Instructivo para solicitud de prestaciones en discapacidad para afiliados D.O.S.

 

ATENCION. Prestaciones año 2020: Presentar presupuestos con Anexos 1 al 3, del 01/09/19 al 15/11/19

 

El inicio del EXPEDIENTE UNICO no implica autorización de las prestaciones solicitadas; la documentación será evaluada para la cobertura de las mismas.

 

 

No se recepcionarán solicitudes con documentación faltante, incompleta o incorrecta. En caso de detectarse faltantes o inconsistencias con posterioridad, se procederá al reclamo correspondiente. Eventualmente la Junta multidisciplinaria solicitará documentación/información ampliatoria por las prestaciones solicitadas, si lo considera necesario para determinar cobertura.

 

Requisitos:

 

-Se deberán realizar en un UNICO EXPEDIENTE para tener visión global del afiliado. Asimismo se solicitarán para pedido plan anual de terapias, informes evolutivos de cada especialidad y de la escolaridad, y en base al mismo, se evaluará por la Junta Multidisciplinaria de Discapacidad la necesidad de cada prestación.

 

-La solicitud de las prestaciones deberá ser efectuada por especialista en Neurología, Psiquiatría o Fisiatría, en caso de discapacidad visual o auditiva por el especialista médico tratante (no debe pertenecer al mismo centro prestador de las terapias).

 

-La cantidad de prestaciones semanales no debe exceder  8 (ocho) sesiones semanales  con un tiempo de cada sesión de 45 minutos DE SESION individual,  o grupal (con debida justificación). La solicitud de cada prestación se debe relacionar a la patología del paciente por la cual se encuentra incluido en el régimen. (Según Resolución  SSS 1511/12)

 

Las prestaciones de rehabilitación ambulatoria, serán autorizadas por 11 (once) meses al año; esto en función de los períodos vacacionales y la necesidad de descanso del paciente. Además se solicitarán informes evolutivos para determinar la continuidad del tratamiento según sea la evolución del paciente.

 

Es importante tener en cuenta que no se autorizarán tratamientos de rehabilitación de carácter ambulatorio con una cantidad de sesiones de forma ilimitada debido a que las normativas de la SSS modulan estos tratamientos.

 

Cuando el beneficiario reciba atención en más de una especialidad, se reconocerá la modalidad como Atención Ambulatoria Modulada con los siguientes dispositivos según estipula la SSS: a) Tratamiento Integral Simple: cuando las sesiones se brinden con una periodicidad menor a 5 días semanales (lunes a viernes) 4 sesiones por semana como máximo. b) Tratamiento Integral Intensivo: comprende la atención de semana completa (5 días de lunes a viernes) 5 sesiones como mínimo, pudiendo llegar a 8 sesiones por semana como máximo si el paciente lo requiere. Ambos módulos deben comprender más de una especialidad.  (Según Resol. 428/99 y Resol.1511/12)

 

El pedido de las prestaciones para el plan de tratamiento del año siguiente, deberá efectuarse a partir del 01 de Septiembre  hasta 15 de Noviembre 2019. 

 

-Estar incluido en el régimen de personas con discapacidad de esta D.O.S.

 

-Inicio de Expediente para afiliados de CABA y Gran Buenos Aires en esta D.O.S. (oficina de Relaciones Públicas; lunes a viernes de 8:00 a 20:00 hs).

 

-Inicio de Expedientes para afiliados del Interior del País, en Delegación correspondiente.

 

  

ESTRUCTURA DE EXPEDIENTE

 

1.- Fotocopia de DNI Titular y de familiar a cargo.

 

2.- Fotocopia de Carnet de afiliación de Titular y familiar a cargo.

 

3.- Fotocopia de último recibo de sueldo de titular.

 

4.-  Fotocopia de Certificado Único de Discapacidad (C.U.D.) VIGENTE.

 

5.-Planilla Única de Prestaciones SPF, firmada por  Médico especialista en Neurología, Psiquiatría  Fisiatría o especialistas afín a la discapacidad en cuestión.(Anexo 1).

 

6.- Resumen Original de Historia Clínica actualizada firmada por médico especialista tratante. (Anexo 2). En caso de renovación de las terapias incluir informe evolutivo de las mismas.

 

7.-Formulario tabla de  horarios de prestaciones educativas y terapéuticas (Anexo 3): se debe incluir horarios asistencia a colegio, horario  de  terapias y tiempo libre.

 

Cada prestador deberá indicar días y horarios propuestos de atención.  Si dicho cronograma presenta incongruencias tomando en cuenta tiempos de traslado, descanso, alimentación, etc, (recomendaciones de la Sociedad Argentina de Pediatría) generará demoras en la autorización e implicará la reconfección de los anexos  con esquemas lógicos y que no comprometan la salud del afiliado en cuestión..

 

  

8.- Presupuestos de los Prestadores de acuerdo a cada modalidad prestacional para ser presentado en División correspondiente.

 

9.- Deberán presentar los anexos 1, 2, 3  e informes evolutivos de las terapias y del colegio. Sin los mismos NO SE PODRÁ DAR CURSO A LA SOLICITUD DE LAS PRESTACIONES.

 

10.- Para solicitud de transporte: Anexo 4 bis y Anexo 4. (Discapacidad motora, trastornos psiquiátricos severos).

 

11.-Para solicitud de Acompañante Terapéutico: Anexo 5.

 

12.- En caso de solicitud de dependencia (escuela especial con dependencia o transporte con dependencia, etc): ANEXO 6

 

12.- Carátula del Expediente:

 

Incorporación, Supresión o Modificación en las diferentes prestaciones.

 

13.- Prestaciones terapéuticas o de rehabilitación, cuidador polivalente: requieren orden del médico especialista prescriptor, modalidad o número de sesiones semanales, datos del prestador con  detalle del plan de trabajo del año a cursar.

 

Datos del profesional y/o Institución: Habilitación / Datos personales- Título-Matrícula-Especialidad. Inscripción en Registro de prestadores según  Servicio Nacional de Rehabilitación / Superintendencia de Servicios de Salud. (SNR/SSS).

 

14.Prestaciones educativas: requieren orden médica de especialista con especificación de la misma: Módulo de apoyo a la integración escolar (escuela común) o escuela especial, Centro Educativo Terapéutico CET/Centro de  Día.

 

Datos de la institución Prestadora: Habilitaciones; Categorización e Inscripciones correspondientes.  

 

15.Prestaciones Asistenciales: Residencia, Pequeño Hogar y Hogar Permanente.

 

Los mismos requieren orden médica de especialista y con detallada fundamentación.

 

Informe socio ambiental respaldatorio.

 

Datos físicos  y características funcionales (recursos  humanos)  de la institución.

 

Habilitaciones, Categorizaciones, Inscripción en registro de Nacional de Prestadores.

 

16.- Transporte

 

Se requiere Anexo 4 y 4 bis con justificación de la solicitud familiar (EXCLUYENTE) , especificando el motivo de salud por el cual se encuentra imposibilitado de usufructuar del transporte público  de pasajeros (ley 24.314 art 22 inc. a).

 

Trayecto con específico recorrido  de IDA Y VUELTA, detallando los puntos geográficos de traslado (escuela y sede de tratamientos) y su correlación en Km con correspondiente Google maps o similar adjunto. Periodo del año a mantener la prestación. NO SE CUBRE LA ESPERA.

 

En caso de solicitar dependencia se debe adjuntar F.I.M. Anexo 6 (medida de independencia funcional).

 

Nombre completo, DNI y Cuit del transportista o empresa.

 

Habilitación municipal y/o provincial vigente para el periodo.

 

Seguro del automotor y licencia de conducir profesional, ambos vigentes.

 

Alta de AFIP.

 

VTV

 

Declaración jurada por parte del afiliado titular de no poseer vehículos adquiridos con régimen de franquicia especial (art 1.  Ley 19.279)

 

17.- Solicitud de Acompañante Terapéutico

 

Se requiere Anexo 5 con justificación de la solicitud familiar, especificando su fundamentación.

 

18.- Consideraciones especiales

 

La concurrencia a escuela (común/especial)-CET-Centro de Dia, jornada doble habilita únicamente para solicitud de no mas de 1 o 2 sesiones semanales terapéuticas, por fuera del ámbito escolar.

 

19..- Prestaciones especiales

 

a. Hidroterapia La prestación será habilitada cuando el paciente presente patología motora. La prestación deberá brindarse en Instituciones de Salud o en piletas habilitadas para tal fin por el Servicio Nacional de Rehabilitación o por el Ministerio de Salud jurisdiccional.

 

En el caso de piletas habilitadas para rehabilitación por autoridad competente, pero no habilitadas por el SNR será excluyente que el profesional a cargo de la prestación deba ser indefectiblemente kinesiólogo, psicomotricista o fisiatra.

 

Se aclara que los profesores de educación física no están habilitados para brindar tratamientos de rehabilitación por lo que la prestación NO será avalada a cargo de estos profesionales.

 

b. Equinoterapia No será habilitada la cobertura de EQUINOTERAPIA, por no ser una prestación reconocida por el Ministerio de Salud de la Nación. Quien determina esta acreditación es el Servicio Nacional de Rehabilitación, Ministerio de Salud o Servicio Nacional de Rehabilitación según competencia.

 

 

 

 

https://obrasocial.spf.gob.ar/drive/repo/general/ANEXO_1.docJUNIO2019.doc  

https://obrasocial.spf.gob.ar/drive/repo/general/ANEXO_2_JUNIO2019.doc 

https://obrasocial.spf.gob.ar/drive/repo/general/ANEXO_3JUNIO2019.doc

https://obrasocial.spf.gob.ar/drive/repo/general/ANEXO_4.docJUNIO2019.doc

https://obrasocial.spf.gob.ar/drive/repo/general/ANEXO_4_BIS_EXAMEN_FISICO_JUNIO2019.doc

https://obrasocial.spf.gob.ar/drive/repo/general/ANEXO_5_ACOMPANANTE_TERAPEUTICO_JUNIO_2019.doc

https://obrasocial.spf.gob.ar/drive/repo/general/ANEXO_6_ESCALA_FIM.doc